Las técnicas bibliométricas se han utilizado con frecuencia para determinar diferentes características de un campo científico, especialmente cuando éstos son de reciente aparición. Cuando se intenta analizar disciplinas científicas que, como la atención primaria, presentan un origen multidisciplinar y a la vez una temática amplia, nos encontramos con el problema de la acotar el campo que queremos estudiar, elemento básico para iniciar el estudio bibliométrico. Con el presente trabajo se pretende determinar los temas de investigación de un grupo de médicos que publican sus trabajos en revistas de la especialidad y que podemos considerar representantes del conjunto de la investigación en este área. Una vez determinados los temas preferentes se pretende conocer en que revistas biomédicas se publican con mayor frecuencia estos temas y, si se puede determinar la presencia de un "núcleo" de revistas que ayude a la selección de revistas básicas al iniciar una biblioteca en Atención Primaria. Los temas de investigación prioritarios se determinan mediante el análisis bibliométrico de los descriptores empleados por la base de datos MEDLINE^® en la indización de sus trabajos científicos; se realiza una búsqueda en la misma base de datos para los temas más frecuentes y se aplican técnicas bibliométricas para la determinación del conjunto nuclear de revistas en atención primaria Para la gestión de las referencias se emplea el software personal de bases de datos bibliográficas Reference Manager^® y Papyrus^®.

La Atención Primaria de salud se puede definir como la asistencia esencial a la que deben tener acceso de forma general todos los individuos y familias de la comunidad a través de los medios adecuados a ellos, contando con su participación total y a un coste que la comunidad y el país puedan afrontar; forma parte integral del sistema sanitario del país, del que constituye el núcleo básico, y del desarrollo social y económico global de la comunidad ¹. A ésta definición se le puede dar un sentido más operativo si consideramos la atención primaria de cuatro formas distintas: como un conjunto de actividades, como un nivel de cuidados como una estrategia de organización de la atención de la salud y como una filosofía ^1..

En cualquiera de estas formas, pero sobre todo en las dos primeras interviene, junto con otros grupos de personal, una nueva figura de médico que junto a la practica clínica considera la investigación y la docencia como una parte más de sus actividades.

Es sobre todo, a partir de la definición, apuntada anteriormente, de la declaración de Alma-Ata de 1978, cuando una de las formas más antiguas de ejercer la medicina toma cuerpo, pasando de la pura práctica a convertirse en una disciplina médica y científica con investigación propia y, consiguientemente con sus publicaciones como parte final de esta investigación realizada.

Este cambio no se ha realizado de forma uniforme en todos los países, algunos de los más avanzados ya contaban con un sistema desarrollado de asistencia médica primaria y sus correspondiente disciplina , en otros como en el caso de España la declaración de Alma-Ata y una situación política determinada constituyeron el pistoletazo de salida para una reforma de la asistencia primaria y el desarrollo de un nueva especialidad médica.

En cualquier caso Family Practice (1969, USA), General Practitioners en Reino Unido, o Medicina Familiar y Comunitaria (1978, España), se pueden considerar nuevas disciplinas médicas más o menos similares en contenido y que dieron acto seguido a su constitución al la edición de revistas científicas que albergaron el resultado de las investigación en este campo ^2,3.

Estas revistas a lo largo de su reciente historia han traducido el inicio balbuceante de esta nueva especialidad en la que se puede señalar como principales características un origen multidisciplinar, recogiendo métodos de diversas campos científicos como la epidemiología, estadística, sociología... etc., y una amplia diversidad temática que va desde la medicina interna y subespecialidades hasta la gestión y economía sanitaria.

El término bibliometría propuesto por Prichard en 1969⁴ se define como la aplicación de métodos matemáticos y estadísticos a los libros y otros medios de comunicación; este conjunto de estudios tratan de cuantificar el proceso de comunicación escrita, y la naturaleza y evolución de las disciplinas científicas mediante el recuento y análisis de diversas características de dicha comunicación. De un modo general, se pueden distinguir dos campos en los estudios bibliométricos: uno que recoge los estudios estadísticos y descriptivos de la literatura científica, y otro que se refiere sobre todo a características de los autores y sus trabajos ⁵. Dentro del primer apartado una de las leyes bibliométricas más utilizadas ha sido la de la dispersión de la literatura científica o ley de Bradford, que distribuye las revistas sobre una determinada materia científica en zonas concéntricas de productividad decreciente ⁶ .

En el campo de la medicina son numerosos los trabajos que aplican esta y otras técnicas bibliométricas para el estudio de una determinada disciplina, o temática ^7-14. En el siguiente trabajo las hemos empleado para determinar los temas más importantes en atención primaria, , para conocer el núcleo de las revistas científicas que publican una cantidad suficiente de trabajos sobre los temas de investigación más frecuentes de esta disciplina médica y aportar conocimiento en la predicción de las tendencias de publicación de futuros trabajos.

Aunque se han realizado previamente trabajos desde similar punto de vista en atención primaria ^15-16, estos se han realizado con metodología y alcance diferente.

Para la determinación de los temas preferentes de investigación en atención primaria, se utilizaron todos los artículos indizados por la base de datos biomédica MEDLINE ® de tres revistas de atención primaria de países diferentes, durante el período de tiempo que va del año 1989 a 1992 ambos incluidos (Tabla 1).

Para la obtención de las referencias de los artículos, que en nuestro caso comprende todos los tipos de artículos (originales, revisiones; editoriales, cartas al director), se utilizó la base de datos MEDLINE ® en CD-Rom, distribuida por Silver Platter, en sus edición de 1992 para los discos correspondientes a Medline de los años 1989 y 1990, y a la edición de 1993 para los discos correspondientes a Medline 1991, 1992 y Enero a Julio de 1993.

El total de artículos obtenidos (2589 art.) se descargo en un fichero formato ASCII, que incluía los autores, titulo, nombre, volumen y año de publicación de la revista, y los descriptores mayores o Major Medical Subject Headings (MJME-- Términos de indización que utilizan los documentalistas de la National Library of Medicine, para describir el tema principal de los artículos--) de cada uno de los artículos seleccionados. Este fichero se importo a los programas gestores de bases de datos bibliográficos (SgBDB) Reference Manager^® y Papyrus^®.

Se creó así una base de datos que incluía todos los artículos indizados por Medline durante estos cuatro años, la denominamos PRIMCARE y su contenido era el siguiente: 2.589 Referencias, 4.872 Autores, 2.738 palabras clave o keywords (p.c.)distintas, con una frecuencia de observación de 6.490 ocasiones, 4 Revistas (dos más dos denominaciones para una sola revista) y 4 Años publicación.

De la base de datos creada en el SgBDB Papyrus se obtuvo una lista de las 2738 palabras clave ordenadas por orden alfabético y el numero de artículos en los que aparecía cada una de ellas (frecuencia). Se agruparon todas aquellas que correspondía a una misma palabra clave con distintos subencabezamientos (calificadores que los documentalistas añaden a un MJME para describir un mismo tema más específicamente) quedándonos 1684 grupos de palabras clave con sus frecuencias. Posteriormente se eliminaron aquellas p.c. cuya frecuencia era menor de 5, obteniendo 275 grupos, que se distribuyeron en orden descendente por frecuencias, (Tabla2) se selecionaron aquellas que aparecian al menos en el 1,5% de los referencias (Frecuencia =40) obteniéndose un total de 10 conjuntos de p.c..

Con estas p.c. se volvió a realizar una búsqueda en la misma base de datos (MEDLINE en CD-Rom), y durante el mismo período de tiempo (1989-1992). Se creo, mediante el SgBDB Papyrus una nueva base de datos con las referencias obtenidas que denominamos REVISTAS, esta contenía 13.524 referencias, de las que se obtuvo un lista con los nombres abreviados de las revistas y la frecuencia (numero de referencias) con que aparecía cada una de ellas, en la base de datos indicada. A partir de estos datos se diseño una tabla de frecuencias, la representación gráfica semilogarítmica del logaritmo del numero acumulado de revistas en el eje y, el numero acumulado de frecuencias observadas o referencias bibliográficas, se represento gráficamente obteniéndose una distribución tipo bradford a partir de la cual se obtuvieron los núcleos de revistas más productivas.

Los grupos de palabras clave y el numero de veces que aparecían en los artículos pertenecientes a la base de datos PRIMCARE creada con los artículos de las tres revistas de atención primaria, aparecen en la tabla siguiente. (Tabla 2)

De los resultados obtenidos se observa que 10 grupos de p.c. acaparan cerca de la cuarta parte de las frecuencias que consideramos como núcleo del conjunto de palabras clave.

Las diez palabras claves junto con la definición original dada por el Tesauro de MEDLINE, aparecen en la figura 1.

Se utilizaron estas palabras clave como termino de búsqueda en la base de datos MEDLINE obteniéndose un archivo que contenía 13.059 referencias, que se volcaron en una nueva base de datos denominada Revistas. La lista de revistas de esta base de datos nos da un total de 1231 revistas, que ordenadas por frecuencias aparece en la tabla 3. De la representación gráfica del numero acumulado de revistas y de las frecuencias de observación siguiendo la ley de Bradford, obtenemos una distribución que nos permite calcular un conjunto nuclear de 8 revistas.

La lista de las 50 revistas que, contienen la mitad de los artículos, ordenadas en orden ascendente según el numero de artículos, con su nombre abreviado según el estilo Vancouver aparece en la figura 2. De acuerdo con la distribución Bradford el núcleo estaría constituido por las ocho primeras revistas, y el segundo por las veintiuna siguientes.

Los datos de este estudio se han basado en tres revistas de atención primaria de las ocho recogidas en la base de datos MEDLINE (Tabla 4) y durante el período de cuatro años, lo que puede limitar su generalización. Se escogieron estas revistas por contener artículos originales y no exclusivamente revisiones, como ocurre con American Family Physicians y Australian Family Physicians, y por abarcar la disciplina de forma más general que las otras tres presentes; por otro lado cada una de ellas representaba un país distinto, lo que nos permitía evitar el sesgo que se produciría de haber recogido más revistas de un determinado país, como ese el caso de cuatro de las restantes, todas ellas de procedencia norteamericana.

La utilización de los términos de indización como medida de la temática general de la disciplina también puede estar sometida a critica, estas palabras clave o Mesh, tienen como objetivo principal el describir un documento para facilitar su posterior búsqueda y recuperación ^17-18 , y no están pensados originalmente para delimitar un campo temático; además no están exentos de inexactitudes ^19-20. Sin embargo al considerar únicamente los descriptores mayores (MJME), los cuales se usan para representar el concepto central de los artículos, y la utilización por parte de otros investigadores de los términos de indización en estudios bibliométricos ^21-22 , creemos que minimiza las objeciones que se pudieran aducir.

El alcance de la investigación en atención primaria es difícil de delimitar, y de definir, aunque existen clasificaciones ad hoc, su aplicación implica la lectura detallada y por expertos de cada uno de los artículos, hecho este que hace poco menos que imposible su uso, por razones obvias, cuando estamos tratando con un gran volumen de documentos. Otros estudios sobre el tema ²³, están dirigidos a la clasificación metodológica del tipo de estudio , más que a una clasificación temática.

Nutting ²⁴ ,autoridad reconocida en la materia, divide en ocho componentes el alcance de la investigación en medicina de familia (Tabla 5), que deberían ser los temas preferentes por parte de los médicos investigadores; aunque reconoce que la investigación no se desarrolla con igual intensidad en cada uno de estos componentes.

En las palabras clave más frecuentes recogidas en nuestro estudio se contemplan sobre todo los temas relacionados con el médico (Physicians family, Attitude of health personnel, Internship-residency, Referral-cosultation, Physician-Patient relations), el sistema de salud (Primary health care), el programa (Family practice), y el paciente (Patient acceptance of health care, Physician-Patient relations); en el total de las palabras clave aparecen el resto de estos componentes, si bien sorprende la menor frecuencia de los asuntos relacionados con los problemas de salud y el proceso clínico.

Esta relativa concordancia con la clasificación de expertos, la experiencia de otros trabajos, y la dificultad de aplicar otras clasificaciones, validaría la utilización de los descriptores Mesh para determinar los temas preferentes de investigación en atención primaria.

Los estudios publicados sobre fuentes de información en atención primaria se pueden dividir de acuerdo con su metodología en dos grupos: uno en los que se utilizan como método principal la encuesta a un determinado grupo de médicos de esta disciplina ^25-27 y otro grupo en el que se aplican técnicas bibliométricas ^15-16,28 .

Los resultados de nuestro estudio no concuerdan totalmente a la hora de identificar las revistas más productivas con los estudios anteriores realizados con metodología similar. Sneiderman ^{1 5} utiliza como descriptores para la búsqueda de las referencias bibliográficas una adaptación personal de términos Mesh a los cincuenta motivos de consulta más frecuentes en atención primaria determinados en un amplio estudio descriptivo. Las diferencias con nuestro estudio son el tiempo que lo desarrolla (1983) en el que algunas de las revistas de atención primaria iniciaban su andadura y otras no habían aparecido; y en que este esta enfocado a constituir un biblioteca dirigida a el médico practico y no al investigador.

Olmos et al ¹⁶ a partir de las citas bibliográficas de los artículos originales publicados durante un año por cuatro revistas de atención primaria (las mismas más Canadian Family Physicians) y consideraciones subjetivas de expertos, sugieren una serie de doce revistas, de las cuales solo cinco coinciden con las doce primeras clasificadas en nuestro estudio, y tres no aparecen en el núcleo de 50 revistas que contienen el cincuenta por ciento de nuestras referencias.

La diferencia en la fuentes (citas versus referencias halladas en búsqueda bibliográfica), el alcance temporal y el gran peso que se da a la opinión subjetiva de expertos, son seguramente los motivos de las divergencias encontradas.

La conclusión principal de este estudio es el determinar que con una pequeña cantidad de revistas (8-29) se puede abarcar la literatura más útil en atención primaria, cuya temática principal también se puede determinar de forma aproximada con la utilización de métodos y material provenientes del campo de las ciencias de la información.

La generalización en el uso de nuevas tecnologías como el CD-Rom y software informático gestor de bases de datos ²⁹, permite que este tipo de estudios se realice con cierta facilidad, al mismo tiempo que permiten actualizarlos con un pequeño esfuerzo adicional.

La investigación en atención primaria, al igual que en otras ramas de la medicina ³⁰, esta aumentando en los últimos años y es presumible que la temática se diversifique, al tiempo que aparecerán nuevas revistas que ampliarán los datos obtenidos; el establecimiento de una política de bibliotecas y adquisición de publicaciones debe basarse en el conocimiento científico de las fuentes de información más productivas y útiles. La misión de este estudio no es otra que colaborar en este conocimiento en uno de los campos más dinámicos de la medicina actual.

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