En España son muy diversos los productores de material didáctico de promoción de salud y en los últimos años ha habido una explosión en la producción de este tipo de producto; consecuentemente, es difícil saber qué hay disponible. Por ello se decidió evaluar si los usuarios conocen los recursos existentes y si hace falta un servicio de información en esta área.

Se enviaron 790 cuestionarios a personas implicadas en actividades de promoción de salud o en servicios de atención primaria de toda Andalucía y se entrevistaron a diez personas clave en la producción y distribución de los audiovisuales. Simultáneamente se recopilaron vídeos, folletos, carteles, etc. de promoción de salud y se creó una base de datos piloto con imágenes. A continuación se analizó el catálogo de la base para detectar temas con una producción excesiva o insuficiente.

Las personas que contestaron al cuestionario ignoraban la existencia de muchos productos. Acogieron con interés la idea de un archivo de recursos de promoción de salud y sugirieron cómo debería de ser: además de catalogar y archivar material de referencia, ha de ser un lugar de encuentro, de debate y de difusión de la información. La mayoría deseaba informarse mediante catálogos impresos organizados por materias, por lo que se ha publicado un catálogo con estas características. Muchas de las personas consultadas no disponían de ordenador por lo que se desechó editar una versión automatizada. Se vio también que el centro de documentación debe facilitar la coordinación entre los productores, editores y usuarios, actualmente insuficiente.

La Organización Mundial de la Salud (1981) considera que la principal estrategia para mejorar los indicadores de salud de una nación es la promoción de salud. Algunas de las estadísticas españolas como son: la elevada tasa de incremento de SIDA (Gandarillas, 1991); el número de accidentes de tráfico (European Communities, 1992); el nivel de consumo de alcohol (Pyorala, 1990); el excesivo consumo de tabaco (Bosanquet, 1992); y el incremento de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, tráquea y bronquios (López Abente, 1992) e infartos de miocardio y otras enfermedades cardiacas (OMS, 1992) sugieren la necesidad de incidir más en la estrategia de promoción de salud en este país, para lo cual los materiales didácticos son una herramienta primordial.

Si bien en España existen varios centros de documentación de promoción de salud altamente especializados (Carrillo Ridao, 1990; Roca, 1987; CEPS, 1992) o de ámbito local, no hay un servicio de información, catálogo colectivo o base de datos de ámbito nacional. Diversos productores elaboran una ingente cantidad de material didáctico por lo que resulta difícil su localización.

El objetivo principal de este estudio era evaluar las necesidades de información sobre recursos de promoción de salud, tales como folletos, vídeos, carteles, etc de los profesionales de promoción de salud, con el fin de valorar la utilidad (o no) de un centro que coleccionase y catalogase muestras de material didáctico para mejorar la localización de productos, la coordinación entre productores y contribuir a adecuar la producción a las necesidades y demanda de material. Este trabajo se ha planteado como una etapa inicial de una investigación-acción, consistente en iniciar la actividad y observar lo que ocurría. En una segunda fase se valorará la utilización de la base de datos y del catálogo. No se ha pretendido evaluar la calidad del material audiovisual, pues sería una tarea ingente.

En primer lugar se creó una base de datos piloto del material didáctico de promoción de salud disponible, lo cual facilitó la identificación de varios productores y usuarios. Sin embargo, antes de dar el siguiente paso (recolectar y catalogar más material), se evaluó si era necesaria esta colección de recursos. Para ello se quiso averiguar si los trabajadores de salud están suficientemente informados sobre los recursos disponibles y conocer la disponibilidad, divulgación y cobertura del material existente. Se enviaron cuestionarios por correo a usuarios y distribuidores de material didáctico y se realizaron entrevistas a algunas personas clave en la cadena de producción y difusión. A continuación se publicó el catálogo del material recopilado. Esto a su vez atrajo otros materiales. (Fig. 1)

Muestreo de usuarios y distribuidores mediante cuestionario

Al muestrear, tuvimos en cuenta el sector social implicado, la distribución geográfica, el que las personas muestreadas estuvieran implicadas o no en programas de promoción de salud y el tiempo que llevaban trabajando en los mismos.

En este estudio llamamos usuarios a aquellos cuidadores, educadores e investigadores directamente implicados en la promoción de la salud, es decir los agentes. No incluimos en este concepto a los pacientes, clientes, población diana o población en general (es decir los consumidores o destinatarios finales), pues el centro no va dirigido a ellos aunque el material de promoción sí.

Para compilar una lista actualizada de productores, distribuidores y usuarios potenciales y sus señas nos basamos en los catálogos de recursos del British Health Education Authority, en la lista de Gann (1982) y en Sloan (1988). También se utilizó la base de datos de la Red de Actividades de Promoción de Salud (coordinada por la Escuela Andaluza de Salud Pública), la de la Red Andaluza de Ciudades Saludables y diversos directorios.

Tras un pilotaje, se envió por correo un cuestionario transversal anónimo (anexo I) a 790 usuarios y distribuidores del sector de atención primaria de salud de Andalucía implicados en programas de promoción de salud (los 196 centros de salud, ayuntamientos, diputaciones, centros de enfermedades de transmisión sexual, centros de prevención de drogodependencias y servicios de información al usuario de hospitales). El propósito del mismo era obtener información sobre su grado de conocimiento respecto a productos y productores y sobre la necesidad de un servicio de información.

En esta etapa sólo se muestrearon a los usuarios andaluces pues las autonomías con la salud transferida difieren en este tema.

Entrevistas a productores

Se entrevistaron a diez profesionales sanitarios con cargos clave en la producción y el flujo de material de promoción de salud, representativos de las principales fuentes nacionales utilizadas en Andalucía. Se entrevistaron a los técnicos de los programas de salud del Servicio Andaluz de Salud, a la persona responsable del servicio de Educación para la Salud y la de distribución, al director de márketing de una conocida compañía farmacéutica, a un alto cargo del servicio de prensa del Ministerio de Sanidad, y a un técnico asesor de un servicio de información sobre drogas.

Las entrevistas se realizaron una vez recibidos los cuestionarios porque con ellas se pretendía profundizar sobre el cuadro general obtenido con los cuestionarios. El propósito de esta entrevista semi-estructurada era averiguar el grado de conocimiento de los entrevistados respecto a otros productores y productos y el nivel de coordinación entre los productores.

Catalogación del material de promoción de salud

Se analizaron pegatinas, folletos, carteles, juegos, carpetas con materiales múltiples, modelos y recortes de prensa. Se excluyeron los vídeos y las emisiones de radio y televisión. No se identificaron vídeos interactivos ni películas de 18 mm. Para este estudio se ha utilizado material recolectado entre 1990 y agosto de 1993.

Las imágenes del material impreso (pegatinas, folletos, carteles, etc) se escaneaban y cargaron en un disco óptico regrabable (fig. 2). Para la indización se siguió la lista de encabezamientos de materia DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) del BIREME.

A partir de la base de datos se hizo el montaje de un catálogo, incorporando las imágenes, mediante un programa de autoedición (PageMaker). A continuación se analizó el catálogo de la base para detectar temas con una producción excesiva o insuficiente.

En total se enviaron 790 cuestionarios. La tasa de respuesta global fue del 41.2%. Hubo grandes diferencias en función del tipo de institución. Se han agrupado a los grupos con menor tasa de respuesta en "otros". Incluso aquellos grupos con las tasas más altas de respuesta no pueden ser considerados representativos de la población porque probablemente tendían a contestar aquellos más implicados o interesados en actividades de promoción de salud. Nosotros mismos introducidos este sesgo con los criterios de muestreo al decidir enviar el cuestionario sólo a los ayuntamientos y escuelas implicados en actividades de promoción de salud, es decir a aquellos que estaban incluidos en la Red Andaluza de Ciudades Saludables o en la Red de Actividades de Promoción de Salud. Sin embargo son la población diana de un centro de recursos de promoción de salud y por lo tanto los resultados son válidos a efectos de esta investigación.

Como se puede observar en la Tabla I, se utilizan todas las fuentes oficiales de información sobre recursos didácticos de promoción de salud, siendo el distrito la más utilizada. No se encontraron grandes diferencias al comparar provincias.

Se citaron otras 73 fuentes. Incluían: laboratorios farmacéuticos (54 casos), servicios del sistema de salud (26), del sistema educativo (17), servicios sociales (13), organizaciones no gubernamentales (10) y otras. Probablemente si los laboratorios hubieran estado entre las opciones habrían sido señalados aún más. Sólo una persona mencionó los distribuidores comerciales.

El 17,7% de las instituciones muestreadas produce material propio, una media de 12.1 productos diferentes por centro (máximo 87), sobre todo folletos, seguidos de carteles, diapositivas, cintas de vídeo y muchos más objetos, incluso ropa (camisetas y gorras).

El total de encuestados había utilizado material didáctico en 1054 ocasiones durante las dos semanas previas (X = 4.3). La mayoría de los recursos trataban de la diabetes, la educación maternal, tabaco, alimentos y nutrición, salud oral y planificación familiar, en ese orden.

El material utilizado iba dirigido a: la población general (11.1%), mujeres embarazadas (8.5%), diabéticos (7.1%), padres (6.9%), escolares (6.5%) y trabajadores sanitarios (5.0%). En el 41% de las ocasiones los trabajadores sanitarios utilizaron folletos, a los cuales les siguieron en frecuencia de uso, los carteles (15.2%), las diapositivas (12.3%) y las cintas de vídeo (9.7%).

A la pregunta de qué material hubieran utilizado caso de estar disponible, contestaron una gran variedad de temas (véase anexo II). Muchos señalaron además o únicamente el formato que precisaban: 104 mencionaron cintas de video, 43 diapositivas, 20 pegatinas, 19 carteles y varios otros tipos de materiales e incluso equipamiento para producir el material.

Finalmente se les pidió que priorizaran cinco áreas en las cuales considerasen que es necesario producir material. Sugirieron un amplio abanico de temas, todos ellos lo suficientemente específicos como para ser el objeto de un folleto, vídeo, etc. Al comparar sus respuestas con el material disponible en nuestro catálogo observamos que sí había cosas publicadas para prácticamente todo, excepto salud ambiental, enfermos encamados y minusválidos (véase anexo I).

Respecto a la conveniencia de un servicio de información y cómo ha de ser un centro de este tipo, como se puede observar en el anexo II, los coordinadores de educación para la salud parecen ser los más interesados, con los porcentajes más altos en todas las opciones. Parece interesar sobre todo como centro de referencia para la producción de nuevos productos (véase anexo II). Sugirieron varias prestaciones o usos más, como son: asesoría, evaluación de material, formación y divulgación de lo existente.

El método elegido para hacer llegar la información fueron los catálogos monográficos sobre diferentes temas (por ejemplo sobre abuso de sustancias), seguido por el teléfono. Varios centros señalaron que no disponen de un ordenador, por lo que aunque algunos mostraron mucho interés por una base de datos en disquete, para otros no era una opción viable.

Las personas encuestadas señalaron los siguientes problemas a la hora de utilizar material didáctico de promoción de la salud: la carencia de material sobre ciertos temas; la necesidad de cintas de vídeo para población con un nivel de estudios bajo o analfabetos; que el material está obsoleto o llega demasiado tarde; que la cantidad de material producido y el lapso de tiempo durante el cual se sigue produciendo es insuficiente; que hay problemas en la distribución y acceso al material; que falta información sobre material disponible (13 personas); y que aparentemente falta coordinación y comunicación entre las diferentes instituciones o sectores implicados por lo que el material disponible no responde a sus necesidades. Aunque hay material, lo producen varias instituciones, a veces incluso duplicándose, con lo que resulta difícil saber qué hay disponible y el material se queda almacenado. Algunos trabajadores sanitarios consideraban que necesitaban formación.

El cuestionario y la idea de un centro de recursos de promoción de salud recibieron una calurosa acogida. ¡Una persona incluso llegó a ofrecer un local para ponerlo en marcha! Sugirieron que ha de ser un lugar de intercambio de experiencias y proporcionar información sobre reuniones, becas, eventos, etc. También advirtieron que el corto periodo de producción de los materiales puede limitar la utilidad del catálogo.

Las entrevistas

Como ya se ha dicho, se entrevistaron diez personas clave en la producción y flujo de recursos didácticos. Explicaron que el material lo diseñan los técnicos (expertos en promoción de salud y diseñadores) pero ha de ser aprobado por los responsables de toma de decisiones en cargos políticos, especialmente en el caso de organismos oficiales (el número de políticos implicados y su nivel de participación varía según el presupuesto y difusión que tendrá el producto). Aunque esto afecta seriamente la viabilidad de ítems con una elevada carga emocional (por ej. sobre aborto, prevención de enfermedades de transmisión sexual) garantiza la disponibilidad de un presupuesto adecuado para el desarrollo del programa y los recursos necesarios. Los técnicos de los programas de salud diferían en cuanto a si se consulta a la población diana (ya sean los consumidores o los profesionales sanitarios) o no.

La tirada se fija según la población diana y el presupuesto disponible. En el Servicio Andaluz de Salud (SAS) el diseño, la impresión y la distribución del material se asigna a una agencia. También recurre a los ayuntamientos y las diputaciones para la distribución. Si el distribuidor no es consciente del valor sanitario del material, desconoce sus objetivos o incluso la campaña en sí, actúa como un agente pasivo. Eso explica que se dejen folletos en puntos inapropiados.

Los laboratorios producen el material que les sugieren sus clientes. El laboratorio lo financia, lo promociona y lo distribuye a los trabajadores sanitarios (no directamente al paciente porque lo tiene prohibido). Los laboratorios son muy efectivos porque disponen de una red periférica muy desarrollada e invierten mucho dinero en la distribución: el material va directo al médico. Apenas se produce solapamiento con las instituciones sanitarias en los temas tratados, ya que la mayoría del material de los laboratorios se refiere a enfermedades crónicas. Las industrias farmacéuticas se sienten limitadas al no estarles permitido contactar con la población diana directamente. Se desconfía de este sector por su sesgo lucrativo, no se le anima a producir en este área, cuando se podrían canalizar muchos recursos por esta vía. De hecho en otros países producen mucho más material didáctico. Todos los productores entrevistados concordaban en que tienen poco o ningún contacto con los laboratorios farmacéuticos.

La coordinación entre los servicios sanitarios autonómicos y el Ministerio de Salud es escasa. El Ministerio envía copias de todos sus productos a los gobiernos con la sanidad transferida, pero no reciben mucha retroalimentación respecto a si llegan a las personas idóneas. En las campañas recientes los gobiernos regionales han actuado como distribuidores (por ej. proyectando sus anuncios en los canales autonómicos y traduciendo algunos a las lenguas regionales). Los entrevistados del Servicio Andaluz de Salud diferían respecto al grado de coordinación. Aquellos en cargos más altos daban una imagen de mayor coordinación que los técnicos.

El grado de contacto con organismos oficiales no sanitarios varía, dependiendo del organismo que se trate. En general el contacto se limita al envío de material a otras instituciones oficiales, mas que a un intercambio de información. A escala internacional los contactos también son dispersos y parece ser que tienen lugar sólo con la Organización Mundial de la Salud. La Comunidad Europea está fomentando la distribución y traducción de lo que ya existe en distintos países.

El servicio regional de salud es consciente de que muchos sanitarios producen su propio material. Fomentan estas actividades y se descentraliza algo de dinero para ello. Existe un presupuesto específico para zonas de "alto riesgo" que puedan necesitar más material, ya sea para problemas específicos o para grupos marginales. Una de las personas entrevistadas señaló que se debe aprovechar su producción y redistribuir para evitar duplicar esfuerzos. Aclara que antes los programas eran muy jerárquicos, de arriba a abajo, pero que ahora hay más participación de los profesionales de base. Así se sienten más implicados con el material.

De todos los entrevistados sólo el del Ministerio de Sanidad mencionó a las organizaciones no gubernamentales y uno del servicio andaluz mencionó contactos informales con comités anti-sida.

Tanto a nivel nacional como regional el problema que limita la utilización real de recursos es más de distribución que de falta de recursos. En general en Andalucía hay material suficiente y lo mismo se puede decir para toda España, aunque la situación varía según la comunidad autónoma. A veces los profesionales no se muestran receptivos hacia el material, posiblemente porque los servicios centrales no son conscientes de sus necesidades. Los profesiones ven el material como una cosa de la administración, no la viven como propia, por lo que a veces hacen su propio material. También ocurre que el material vaya por delante de la actitud del profesional, que no está preparado aún para ellos. Otro factor limitante importante es la falta de tiempo, especialmente en los ambulatorios.

Según uno de los entrevistados falta rigor en el análisis de las necesidades, en el desarrollo y en la evaluación del material. Las decisiones se toman a dedo, sin tener en cuenta las características de la población diana, ni quién va a utilizar el material (el paciente directamente o el profesional) ni cuál es el formato idóneo.

Las personas entrevistadas concordaban en que es necesario un centro de recursos de promoción de salud. Sugirieron que debería ser un servicio de referencia y de asesoría que potencie iniciativas, organice talleres, difunda información y promocione la producción de recursos didácticos en especial en sectores no sanitarios.

El principal problema en este estudio fue la tasa de respuesta (tasa global 43.7%) que variaba enormemente según el tipo de institución muestreada. Puesto que probablemente las personas que contestaron eran las más implicadas y motivadas en promoción de salud y dados los criterios seguidos para seleccionar la muestra, los resultados no pueden considerarse representativos de la población total.

Al catalogar el material, se observaron deficiencias en el contenido del mismo, pues faltaban datos imprescindibles como la fecha y el productor, lo cual sugiere la necesidad de mayor investigación sobre la calidad del material producido.

En nuestro estudio se utilizaron folletos el 41,1% de las ocasiones en que usaron material de apoyo. También se utilizaban a menudo diapositivas y vídeos, aunque estos últimos sean escasos.

La mayoría del material utilizado se refiere a enfermedades crónicas. Según las personas entrevistadas este tema está copado por los laboratorios farmacéuticos, lo que indica que se hace un elevado uso de su material muy disponible. Los otros temas más tocados son: educación sexual, abuso de substancias, alimentos y nutrición y salud de la mujer, perteneciendo los últimos tres a programas de salud que disponen de material propio.

Los hallazgos de Connel y Crawford (1988), Rissel (1991), Winn y Bradford (1991), Solomon y col (1991), Moore (1992) , Ley (1988) y Tapper-Jones (1988) parecen indicar que las personas que diseminan información sanitaria al público en general deberían centrar sus esfuerzos en el material impreso, la televisión y las redes informales. Los ámbitos de atención primaria de salud (sobre todo las salas de espera) son ideales para proporcionar esta información, y son más efectivos incluso que el tiempo dedicado por los médicos hablando con los pacientes. En Andalucía existe una gran demanda y producción por parte de usuarios de cintas de vídeo, sobre todo porque hay una tasa elevada de analfabetismo entre las personas mayores (23, 8% de los mayores de 65 años son analfabetos , Instituto Estadístico de Andalucía, 1992), quienes además a menudo están aquejadas de enfermedades crónicas. Los trabajadores sanitarios de nuestro estudio utilizan múltiples canales de información: los principales son los organismos sanitarios, seguidos de revistas especializadas, catálogos e industrias farmacéuticas y una gran variedad de otras organizaciones que producen material.

Mac Dougall y Brittain (1992), Tapper Jones (1988) y Sloan (1984) aseveran que los médicos generales recurren mucho a las empresas farmacéuticas. Esto concuerda con nuestros resultados. Aunque los médicos prefiriesen el estilo y la imparcialidad de los folletos producidos por organismos no lucrativos, no les compensan por la mayor dificultad para obtenerlos. La disponibilidad de los productos probablemente sea el criterio con más influencia en los hábitos de utilización de los médicos generales. Los representantes de las compañías farmacéuticas visitan las consultas regularmente y promocionan y entregan personalmente el material, encargándose a menudo de reponer los stocks. Los organismos sanitarios oficiales y las industrias farmacéuticas se coordinan francamente poco. Estas últimas son una fuente potencial a explotar y potenciar. Según los encuestados, en Andalucía no faltan recursos humanos ni materiales. Los programas de salud disponen del material necesario para su funcionamiento, pero los trabajadores sanitarios experimentan algo de dificultad para obtener el material (por ej. por trámites burocráticos, cantidad escasa, etc) y les falta tiempo.

En general los criterios de distribución y producción parecen razonables. Hay sin embargo algunos problemas menores. Un motivo de frustración es el material agotado. Hay una producción excesiva en algunas áreas, pero carencias en otras. Los productores hacen material que no siempre responde a las necesidades de los usuarios porque hay poca coordinación entre los productores y los usuarios. No se prueban antes sistemáticamente los recursos didácticos y rara vez se consulta a la población diana. Las evaluaciones escasean. No se producen suficientes cintas de vídeo, necesarias para los analfabetos, especialmente ancianos. Los usuarios tampoco conocen todos los materiales disponibles. Como consecuencia a menudo crean su propio material sin que sea preciso.

De hecho los trabajadores sanitarios de los distritos y de los centros de salud producen una cantidad sorprendente de material. Cabe resaltar que hay material de sobra referente a los temas que los encuestados consideran que hace falta producir (alimentos y nutrición, accidentes, sida y abuso de substancias). Los temas y la población diana no se corresponden a una necesidad "local": no son para una población de alto riesgo, grupos marginales u otra condición específica de la zona. La elevada producción de material por parte de instituciones pequeñas refleja en que desconocen qué material hay disponible, o bien que lo que hay disponible no responde a sus necesidades. Puede ser también que sencillamente algunos disfrutan con esta actividad creadora. Sería de esperar que las instituciones muestreadas produjeran material informativo sobre sus servicios, pero sólo se habían producido 41 ítems sobre los servicios.

Según los resultados de este estudio no hay suficiente coordinación entre los productores. Existen contactos informales, pero sólo para la distribución de material, no antes de producirlo. Aparentemente no están muy enterados del material que existe ya. Parece ser que los productos se hacen sin tener en cuenta ni aprovechar lo que ya se ha producido.

El conocimiento de lo que hay disponible y quién lo ha producido podría proporcionar a los productores un punto de partida para ponerse en contacto entre sí. Un centro de recursos puede ofrecerles una base de datos de los productores y productos en España. También puede ofertarles el acceso a bases de datos extranjeras como Help Box, AVonline, etc.

Un evaluación de la revista Idea Prevención (CEPS, 1992) reveló que a el 85,33% de las personas (de centros de drogodependencias) que contestaron a un cuestionario les habían solicitado material a resultas de haber aparecido reseñado en el boletín. Esto sugiere que un buen sistema de información podría aumentar la utilización del material de promoción de salud disponible.

La idea de un centro de recursos de promoción de salud despertó interés, especialmente como fuente para obtener varias copias de un producto, como herramienta de referencia para desarrollar productos nuevos, para investigación y como lugar de encuentro (en ese orden). También sugirieron que podría tener un rol de asesoría, incentivación y formación en técnicas de educación para la salud y para desarrollar su propio material: que no basta con que se limite a proporcionar información.

Según las respuestas obtenidas, el objetivo de un servicio de este tipo ha de ser identificar fuentes de material didáctico de promoción de salud y publicar una guía de los recursos para que los profesionales puedan obtener varias copias de los productos. Los formatos preferido para la diseminación de la información son los catálogos por materia, el teléfono y una base de datos en disquete (esta última en el caso de los que disponían de un ordenador). Debe facilitar información sobre: lo que hay disponible, dónde conseguirlo e información suficiente para poder juzgar si es adecuado para el objetivo perseguido (ilustraciones, población diana, precio, fecha, evaluaciones (si las hay), etc. Son usuarios potenciales del centro los maestros, trabajadores sanitarios, investigadores, líderes comunitarios y aquellas personas involucradas en actividades de promoción de salud.

Según nuestro estudio a todos les gusta intervenir en la creación de material de promoción de salud: ministros, asistentes sociales de centros de salud, etc. Esta "creatividad" debe ser encauzada para que no se dupliquen esfuerzos. Si bien es adecuado (y económicamente viable) que el Ministerio de Salud se dirija al público general, especialmente en campañas de sensibilización a través de los medios de comunicación de masas, el material producido a nivel local debería tratar de las necesidades más específicas de su población diana o de enfermedades propias de su zona (por ej., los plaguicidas en algunas áreas rurales). Los grupos de presión pueden tratar temas delicados que los organismos oficiales evitan por motivos políticos. Probablemente, muchos productores menores, tales como los centros de salud, cambiarían espontáneamente su línea de publicaciones si estuvieran mejor informados sobre lo que hay disponible y si lo tuvieran más accesible.

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Anexo II